Ascites jako přední symptom městnavého srdečního selhání

Ascites při srdečním selhání je poměrně častým fenoménem, ​​který signalizuje vývoj patologie srdce a cév. Charakteristická "kongestivní" CH naznačuje akumulaci krve v játrech, dolních končetinách a plicích. Takové stavy nastávají, když srdce ztratí schopnost pumpovat objem krve v těle.

Obnova fungování tohoto životně důležitého orgánu vyžaduje velké úsilí jak od lékaře, tak od pacienta.

Co je to ascites?

Ascites (hydrocefalus) je stav, kdy se tekutina akumuluje v břišní dutině.

Možné příčiny ascites:

  • peritonitida;
  • alkoholická cirhóza jater;
  • rakovina jater;
  • chronická pankreatitida;
  • hepatitida;
  • rakovina pankreatu;
  • rakovina vaječníků, srdeční selhání;
  • perikarditida;
  • non-Hodgkinův lymfom;
  • karcinomatóza.

Příčina ascitu při chronickém selhání srdce

Břišní orgány jsou ve skořápce nazývané peritoneum. Břišní dutina obvykle obsahuje malé množství tekutiny (přibližně 20 ml), jejíž objem se může u žen lišit v závislosti na fázi menstruačního cyklu. Abnormální zvýšení počtu se vyskytuje z různých důvodů, z nichž jedním je chronické srdeční selhání. S touto chorobou tekutina stagnuje i v hrudníku a dolních končetinách.

  • rozšíření břicha
  • rychlý nárůst hmotnosti
  • bolest břicha
  • dušnost
  • plynatost
  • nevolnost
  • únavu
  • omezení obvyklé fyzické aktivity
  • kachexie

Kromě symptomů ascites má CHF následující příznaky:

  • dušnost (dušnost) s cvičením nebo v klidu;
  • slabost, letargie;
  • otoky nohou, kotníků a nohou
  • búšení srdce;
  • neschopnost provádět obvyklé fyzické aktivity;
  • trvalý kašel se světlem nebo růžovým sputem;
  • nutnost močit v noci;
  • ztráta chuti k jídlu nebo nevolnost;
  • akrocyanóza;
  • neschopnost koncentrace, nepřítomnost;
  • bolest v hrudi;
  • náhlé útky udušení kašlem a oddělení pěnového růžového sputa.

Komplikace chronického srdečního selhání:

  • tvorba kýly v důsledku zvýšeného intraabdominálního tlaku;
  • spontánní bakteriální peritonitida.

Dynamické pozorování pacienta s ascitem

K diagnostice přírody, příčiny a závažnosti chřipky je třeba takové laboratorní a instrumentální studie:

  • obecné klinické studie (obecná analýza krve, moči, obsah glukózy a bílkovin v séru, jaterní testy, koagulogram);
  • testování hepatitidy B a C;
  • RTG hrudní a břišní dutiny (umožňuje odhadnout množství tekutiny a zkontrolovat přítomnost hydrothoraxu);
  • Ultrazvukové vyšetření umožňuje detekovat výskyt výpotku v počáteční fázi až do 5-10 ml;
  • analýza tekutiny ascitu, která se provádí těmito kritérii: erytrocyty, leukocyty, protein;
  • mikroskopie - umožňuje stanovit přítomnost patologických buněk;
  • bakteriologický výzkum - mikroskopie a bakopošev.

Pro analýzu tekutiny, která je v břišní dutině, je nutné provést abdominální paracentézu (laparocentézu).

Tento nejinformativnější způsob diagnostiky může také hrát roli lékařského postupu.

Řízení pacienta se srdečním selháním vyžaduje pečlivé sledování. Pro tento účel jsou prováděny následující diagnostické činnosti:

  • EKG poskytuje informace o změnách srdeční frekvence přírodě (rychlé nebo nepravidelné), indikují abnormální vedení kvůli poruše kardiostimulátorů nebo zbytnění srdečního stěn. EKG také umožňuje zhodnotit důsledky infarktu myokardu;
  • echokardiografie je nahrávání zvuků produkovaných srdcem pomocí ultrazvukového stroje. Díky této metodě kardiolog posoudí práci ventilů, srdečního svalu a průtoku krve;
  • scintigrafie myokardu s veloergometrií (pokud není zátěž kontraindikována) - umožňuje odhadnout přívod krve do koronárních cév a jejich reakci na stres.

Konzervativní a chirurgická péče o pacienta

Pacient se srdečním selháním, který vyvinul otok, vyžaduje okamžitou hospitalizaci v kardiochirurgické nemocnici.

Sada akcí zaměřených na pomoc pacientovi s ascitu poskytuje:

  • léčbu základního onemocnění;
  • omezení používání soli;
  • doplnění nedostatku bílkovin;
  • diuretická léčba;
  • laparocentézou.
CHF terapie:
  • ACE inhibitory: dilatace krevních cév, snížení krevního tlaku, zlepšení průtoku krve a snížení srdečního zatížení;
  • Blokátory receptorů pro angiotenzin: princip účinku je podobný předchozímu léku. Přiřazení s nesnášenlivostí ACE inhibitorů;
  • Beta-blokátory: pomalá srdeční frekvence;
  • Diuretika: odstraňte tekutinu, která vytváří edém, čímž snižuje krevní tlak a zlepšuje dýchání
  • Digoxin: zesiluje srdeční kontrakce, zužuje je;
  • Nitroglycerin: zlepšuje průtok krve v myokardu;
  • Statiny: používané k léčbě aterosklerózy;
  • Antikoagulancia: normalizuje krevní srážlivost;
Při terapeutickém účelu se v takových případech provádí břišní punkce:
  • porucha respirační aktivity;
  • bolest v břišní dutině v důsledku tlaku tekutiny (syndrom břišního oddělení);
  • selhání konzervativní terapie;
Paracentesis technika:
  1. Léčba operačního pole s antiseptiky.
  2. Infiltrace kůže v místě budoucího punkce s anestetikem.
  3. Malý řez se skalpelem pro vložení katétru (provedený pod pupkem nebo po obou stranách).
  4. Zavedení katétru do břišní dutiny.
  5. Nasávání kapaliny (provedeno velmi pomalu, v rámci 5 litrů najednou).
  6. Demontáž katetru.
  7. Léčba antiseptikem a aplikace sterilního obvazu na místo punkce.
  8. Ovládání ultrazvukem.

Během terapeutické paracentesy se pro cytologickou a biochemickou analýzu odebere peritoneální tekutina, aby se objasnila její geneze.

Laparoceneze může být komplikována tvorbou adhezního procesu a infekce, neboť narušuje sterilní prostředí břišní dutiny.

Pokud je to nutné, provádí se odsávání kapaliny. Potřeba obnovit punkci však naznačuje, že patologický proces postupuje a nemůže být vyléčen. V tomto případě je důležité poskytnout plnou rozvinutou paliativní péči, zmírnit utrpení, co nejvíce učinit život pacienta a připravit se na důstojnou péči.

Závěry

Předpověď pro zdraví a život pacienta, který vyvinul ascites srdeční selhání, může být zlepšena tím, že aktivní terapeutické účinky. Přes úspěchy moderní medicíny to ale zůstává nepříznivé. Přítomnost komorbidit, věk, komplexní srdeční arytmie, hypertenze a vysoké přítomnosti pleurálního výpotku s tím, že smrt je nevyhnutelná. V tomto případě je důležité zajistit důstojné dokončení životní cesty a ulehčit utrpení pacienta.

Proč vzniká ascites u srdečních onemocnění?

Ascites - shluk serózní tekutiny, světle žluté nebo průhledné, v břišní dutině.

Břišní dutina je umístěna pod hrudníkem a je od ní oddělena membránou.

Příčiny

Princip vzniku ascites je podobný způsobu vzniku otoku v jakékoli jiné části těla, tj. V důsledku nerovnováhy vnitřního a vnějšího tlaku. Jinými slovy, portál vysokého tlaku se zvyšuje a množství albuminu (protein v krvi) klesá, což podporuje akumulaci tekutiny v břišní dutině.

Důležité: srdeční záchvat a mrtvice - příčina téměř 70% všech úmrtí na světě!

Hypertenze a tlakové rázy způsobené tím - v 89% případů je pacient usmrcen s infarktem nebo mrtvicí! Dvě třetiny pacientů zemřou v prvních pěti letech onemocnění!

K tvorbě ascitické (peritoneální) tekutiny mohou vznikat patologické stavy, jako je onemocnění jater, rakovina jakékoli etiologie, městnavé srdeční selhání, selhání ledvin.

Kognitivní srdeční selhání může vést k tvorbě ascites

Nejčastější příčinou ascitu je cirhóza jater. Přestože přesný mechanismus vývoje ascites je stále nepochopitelný, většina lékařských vědců předpokládá, že portální hypertenze (zvýšený krevní tlak v játrech) je příčinou viny.

Méně často, ale stává se, že ascity se vyvíjí bez cirhózy, ale jiné závažné jaterní onemocnění, například v případě tvorby tohoto orgánu nádoru, který, když klíčení, se může začít vyvíjet tlak na cévy, interferující s normálním průtoku krve a způsobuje hromadění peritoneální tekutiny v břišní dutiny.

Přestože vývoj ascitu často se vyskytuje v nádory dutiny břišní, může to vyvolat rakovinu, a jakýkoli jiný subjekt (např. Rakovina prsu, rakovina vaječníků, rakovina plic, rakovina srdce, atd.).

Dalším důvodem pro ascites je pankreatitida. Jak akutní, tak i chronická pankreatitida, stejně jako trauma pankreatu, nakonec vedou k tvorbě ascitické tekutiny v břišní dutině.

Ascites s městnavým srdečním selháním je mnohem méně časté, ale někdy se to děje.

Důvodem pro vývoj ascitu, při onemocnění srdce, to je skutečnost, jak zpomalení toku krve, a tudíž stagnaci krve v srdečních komorách (chronické srdeční selhání). Nadměrné množství krve (tekutiny), ze kterého srdce nemůže zvládnout, mělo akumulovat někde, a se hromadí, obvykle v žilách dolních končetin a břicha.

Výrazný objev při léčbě hypertenze

To už dlouho je pevně stanoveno z hypertenze nelze trvale likvidovat. Abychom cítili úlevu, je třeba neustále vypít drahé farmaceutické přípravky. Je to opravdu tak? Rozumím!

Symptomy

Při malém (mírném) ascitu, kdy množství ascitické kapaliny nepřesahuje 100-400 ml, nejčastěji nejsou žádné příznaky.

Avšak tekutiny v břišní dutině jsou větší, příznaky se stávají výraznějšími. Společné známky ascitu jsou následující:

  • Zvýšený objem břicha a pasu
  • Bolest v břiše
  • Dýchavičnost

Symptomy městnavého srdečního selhání

  • Rychlá únava
  • Slabé stránky
  • Zvýšení břicha
  • Opuch chodidel, lýtek, stehen
  • Poruchy dýchání
  • Noční záchvaty udušení
  • Zvýšení tělesné hmotnosti
  • Při kašli růžového sputa (tento příznak může být nepřítomný)
  • U starších pacientů je demence

Typy a diagnostika

Ascites je tradičně rozdělen do dvou typů:

Klasifikace je založena na množství bílkovin nacházejících se v ascitické tekutině. Účelem tohoto rozdělení je identifikovat příčinu ascitu. Nedávno se však ukázalo, že tento přístup neposkytuje přesné výsledky. Proto v posledních letech, aby přesně diagnostikovali příčiny ascitu, začala provádět srovnávací analýzu množství albuminu v krvi a ascitické tekutiny.

Lékaři nezapomínají na dávno zavedené, známé od doby, kdy se objevili první léčitelé, metody nazývané palpace (palpace) a perkuse (klepání).

Léčba

Hlavním terapeutickým přístupem v ascites je boj proti onemocnění, které způsobilo tvorbu ascitické tekutiny.

Existují však metody léčby samotného ascitu, a to především:

Dieta - pacientovi je předepsána strava, při níž je konzumace soli omezena - ne více než 2 g. za den. Nicméně, jak je zřejmé z praxe, toto opatření samo o sobě podstatně nezlehčuje stav pacienta.

Diuretika - užívání diuretik může zvýšit odběr vody a přebytečnou sůl z ledviny. Nejčastěji užíváte diuretikum, jako je furosemid. Nicméně, hodně záleží na příčině ascitu a toleranci těla na určité léky, takže toto léčení samotné se nedoporučuje.

Terapeutická paracentéza velmi usnadňuje život pacienta

Terapeutická paracentéza - jmenovat pacienty, kterým nebylo pomohlo při užívání diety a diuretik. Tento postup provádí lékař; jeho význam spočívá v tom, že pacient s nejvyšší sterilitou vstoupí do břišní oblasti, do níž je vložena speciální jehla, pomocí které se čerpá ascitická tekutina. Obvykle výběr 4-5 litrů produktu Asc. Liquid nezpůsobuje žádné vedlejší účinky. U pacientů s maligním ascitem, které nepůsobí diuretika, je tento postup dobrou alternativou.

Chirurgická intervence - když výše popsané metody nefungují lze naplánovat na operaci, při které přes žíly na krku (vnitřní krční Vídeň) za použití lokální anestezie, jsou zavedeny portosystémový bočníky, snížení tlaku na srdce. Tento postup je poměrně komplikovaný a může být prováděn pacienty, kteří dobře reagují na agresivní léčbu. Pokud je vše v pořádku, pak po operaci je možné zcela eliminovat užívání diuretik. Kandidáti na takovou léčbu se však vybírají velmi pečlivě a postupují extrémně zřídka, protože během operace oslabení mohou pacienti zemřít.

Komplikace

Všichni pacienti s ascitem mají potíže s dýcháním a čím více se vyskytují, tím silnější je tlak na membránu a tím je těžší, aby osoba dýchala.

Infekce ascitu - jedna z častých a závažných komplikací. U pacientů s ascitem spojeným s portální hypertenzí mohou bakterie ze střeva spontánně napadnout peritoneální tekutinu a způsobit její infekci. V takových případech je diagnostikována - spontánní bakteriální peritonitida. Vzhledem k tomu, že v ascitické kapalině je téměř žádné protilátky, je imunitní odpověď na její infekci je velmi omezený, tj směrem ven příznaky infekce (jako je horečka) není pozorován, a seznámit se s bolestivým procesem je možné pouze z výpovědi krevního testu nebo analýzou peritoneální kapalina.

Hepatorenální syndrom - vzácná, velmi závažná komplikace (přežití po vývoji tohoto syndromu se mění v časovém intervalu od 2 týdnů do 3 let). Tato komplikace je spojena s cirhózou jater a vede k progresivnímu selhání ledvin. Hepatorenální syndrom Přesný mechanismus je neznámý, ale předpokládá se, že se vyvíjí v důsledku opakovaných čerpacích ascitu a nadměrné užívání diuretik, stejně jako jiné farmakologické formy škodlivých do ledvin.

Při odpovídající léčbě má srdeční ascites dobrou prognózu

Prevence

Prevence ascitu je prevence rizikových faktorů, které vedou k tomuto závažnému stavu, a to:

    1. Nezneužívejte alkohol
    2. Zanechat nadměrné užívání nesteroidních protizánětlivých léků (ibuprofen, advil, mothrin atd.)
    3. Omezte příjem soli

Zvláště účinné opatření, které nezpůsobuje přesně vznik ascitu, je prevence vzniku onemocnění (včetně srdečních onemocnění), které ji způsobují.

Předpověď počasí

Prognóza pro osoby trpící ascitu závisí na příčině způsobené.

Takže maligní ascites má velmi zklamanou prognózu.

Ascites způsobené cirhózou jater jsou obvykle známkou toho, že játra jsou nemocná, a proto v závislosti na stádiu onemocnění může mít jak nepříjemnou, tak špatnou prognózu.

Srdeční ascites má dobrou prognózu, protože pacient s vhodnou léčbou může žít po mnoho let.

Akumulace tekutiny v břišní dutině se srdečním selháním

Se sníženou kontraktilitou pravé komory se přeruší "čerpání" krve do plic a dále do levé komory srdce. Selhává se selhání pravé komory. Zvýší se hydrostatický tlak v žilních cévách, zejména v systému portální žíly. Jedním z příznaků tohoto procesu je akumulace tekutiny v břišní dutině nebo ascitu.

Příčiny ascites při srdečním selhání

Nejčastěji se tento patologický stav vyskytuje u následujících onemocnění srdce:

  • chronické plicní srdce (skupina onemocnění s různými příčinami včetně mnoha onemocnění průdušek a plic, doprovázená zvýšeným tlakem v malém kruhu oběhu);
  • srdeční vady: primárně získané například stenóza trikuspidální chlopně, závažná mitrální stenóza; a také vrozený, například otevřený arteriální kanál, velký nedostatek mezikurového septa;
  • kardioskleróza, vzniklá v důsledku myokarditidy, akutního infarktu myokardu nebo těžké aterosklerózy;
  • konstriktivní perikarditida;
  • tromboembolizmus větví plicní arterie.

Klinické vlastnosti

Se srdečním selháním v dutině peritonea se může hromadit až několik litrů tekutiny. Rozpoznání při externím vyšetření pacienta z jednoho litru. S malým množstvím výpotku do břišní dutiny nejsou žádné stížnosti nebo vnější projevy.

Pokud se zvyšuje objem tekutiny, existují vnější příznaky ascitu:

  • rozšíření břicha;
  • vyčnívání pupku;
  • napětí a lesk na kůži břišní stěny;
  • nepřítomnost břicha během dýchání;
  • proužky na kůži;
  • břišní distenze v poloze vleže (žaludeční žaludek);
  • rozšířené žíly, průsvitné skrz kůži přední břišní stěny.

Při selhání pravé komory významně dříve než ascites se objeví edém. Akumulace výpotků v břišní dutině je známkou pokročilého průběhu onemocnění srdce. Žloutenka pro tento typ ascites je netypická, slezina není hmatatelná, žíly jícnu jsou mírně roztaženy. Tyto příznaky pomáhají rozlišit srdeční selhání od jiných onemocnění, které způsobují břicho, například jaterní onemocnění.
Pacienti si stěžují na dýchavičnost v klidu a zvyšují se v náchylné poloze. Kůže pacienta je bledá s cyanotickým odstínem (cyanóza). Při objektivním průzkumu je možné odhalit známky plicní hypertenze, stagnačních jevů v plicích (tlumení bzučivého zvuku, mokré sípání). Často se tekutina akumuluje v dutině pleury a perikardu a způsobuje odpovídající příznaky.

Diagnostika

K určení přítomnosti volné tekutiny může lékař použít několik jednoduchých postupů:

  • Metoda výkyvů: dlaň levé ruky je umístěna na jedné straně břicha, prsty druhé ruky jsou aplikovány se slabými, ale ostré trhaviny na druhé straně. S touto dlaní se cítí vibrace, které přenášejí kapalinu.
  • Bicí Metoda: v poloze pacienta ležícího na zádech tympanitis ( „buben“ zvuk) se stanoví na středu nárazu, a postranní části - tupým bicí zvuku, způsobené nahromaděním tekutiny v něm. Když je pacient usazen, tympanitida je určena v horní části břicha a tupý zvuk je posunut směrem dolů.

Chcete-li zjistit rychlost růstu ascites, měřte s každým centimetrem obvod břicha na úrovni pupku, zvážíte pacienta, fixujte množství tekutého opilého a přidělujte jim denně.

K objasnění podstaty ascitu musí nejprve uspořádat všeobecnou krev a testy moči, krevní chemie s definicí parametrů akutní fáze, celkových proteinových frakcí a bílkovin, bilirubinu, provádět radiografie a elektrokardiografie.

Dalším krokem v diagnostice ascites je punkce břišní dutiny, to znamená punkce břišní stěny a analýza výpotku. Tento postup lze také použít k odstranění kapaliny pro léčebné účely. Punkce pomáhá diagnostikovat zhoubné onemocnění, tuberkulózu a další příčiny ascitu. Tekutina se srdečním selháním je průhledná, s relativní hustotou nepřesahující 1015, koncentrace proteinu nepřesahuje 2,5%. Složení buněk je reprezentováno hlavně endothelem - abutovanými buňkami peritonea.

Při ascites způsobené srdečním selháním je třeba ultrazvuk. Pomáhá stanovit příčinu onemocnění, stanovit závažnost procesu, stupeň snížení kontraktilní funkce srdce a odhalit plicní hypertenzi. Všechny tyto indikátory určují taktiku léčby pacienta s ascitem. Současně může diagnostik ultrazvuku nalézt známky akumulace tekutin mezi perikardiálními vrstvami (hydroperikardiem) a pleurální dutinou (hydrothorax).

Ultrazvukové vyšetření orgánů břišní dutiny se provádí za účelem posouzení stavu jater a určení množství ascitické tekutiny.

Léčba

Pacient s ascitu by měl dodržovat odpočinek v lůžku a dietu bez soli.

Byla provedena léčba onemocnění, která způsobila srdeční selhání a ascites.

Pro snížení objemu ascitické výpotky jsou jmenováni antagonisté aldosteronu s jejich neúčinností - jinými diuretiky, správným narušením metabolismu vody a soli, monitorováním koncentrace bílkovin v krvi.

Pokud jsou léky v nemocnici neúčinné, je pacient paracentizován - evakuace ascitické tekutiny přes punkci. Je vyrobena v dolní části břicha uprostřed mezi pubickou kostrou a pupkem. Kapalina se uvolňuje přes speciální katétr velmi pomalu, aby se zabránilo akutní vaskulární insuficienci a mdloby. Při jednom postupu se evakuuje až 6 litrů tekutiny. Stav pacienta se obvykle zlepší, ale tekutina se opět nahromadí. Opakované propíchnutí může vést ke komplikacím, například zánětu peritonea.

Ascites se srdečním selháním

Ascites

Ascites nazval hrudník v tekutině v břišní dutině.

Příčiny ascitu

Nejčastěji dochází při onemocnění ascites ledvin, městnavé srdeční selhání, podvýživa, cirhóza jater, léze způsobené lymfatické hrudní potrubí, pobřišnice (tuberkulóza, rakovinné setí a tak dále), což má za následek stlačení barel jater portál žilní trombózy nebo jejích poboček. Novorozenci ascites vyvíjí ve skryté ztráty krve nebo přítomnost plodu hemolytické onemocnění. Děti do tří let ascitu je obvykle spojován s jaterním onemocněním, ale může být výsledkem exsudativní enteropatie, chronické poruchy příjmu potravy, stejně jako projev nefrotického syndromu. Výskyt ascites je podporován narušením metabolismu vody a soli.

Klinické příznaky ascites

Akumulování v břišní dutině ve velkém množství tekutiny (někdy více než 20 litrů) způsobuje, že membrána je zasunuta do dutiny hrudníku a zvýšený intraabdominální tlak. Výsledkem je omezení pohybu plic (až do respiračního selhání), porušování funkcí srdce, rozvoj nedostatku bílkovin. Stanovte ascites klinicky možné pouze tehdy, pokud je v břišní dutině nejméně jeden litr tekutiny. Při vyšetření si všimněte zvýšení břicha, jeho prohnutí, vyčnívání pupku. U pacienta, v poloze na břicho, bočních částí břicha břicha, platens ("žalud žab"). Na pokožce břicha je jasně viditelná žilní síť. Spirálovité, zduřené a rozšířené žíly se soustředí kolem pupku a ve formě paprsků se z ní vynoří, tvořící takzvanou "medúzskou hlavu". Při perkuse břišní dutiny nad její boční nebo skloněnou částí uslyšíte tupý zvuk. Když se změní pozice těla, změní se také hranice tuposti. Dlaň, aplikovaná ze strany jedné strany břicha, můžete cítit třesy, které se vyskytují, když klepnete na prsty druhé ruky na opačné straně (tzv. Fluktuační příznak). Rentgenové vyšetření a perkuse určují omezení mobility membrány. Pacienti s ascitem komplikovaným srdečním selháním často pozorují hydrothorax (tekutina v pohrudnici).

Diagnóza ascitu

Hlavním diagnostickým úkolem je stanovení základního onemocnění, které vedlo k ascitu. Při cirhóze je ascites často spojen s krvácením z jícnu a je doprovázen vývojem kolaterálů pod kůží břicha. Se srdečním selháním komplikovaným ascitem, edémem nohou a holení, akrocyanózou. Při selhání ledvin je častý edém podkožní tkáně a kůže.

Pro diagnostiku má punkce abdominální dutiny velký význam při dalším vyšetření získané tekutiny. U pacientů se srdečním selháním a cirhózou jater je tekutina čirá, obsahuje hlavně endotelové buňky, koncentrace proteinu není větší než 2,5%. Při rakovině peritonea v tekutině se detekují rakovinné buňky. U dětí do tří let musí být ascites diferencovány od pseudo-ascites, které lze pozorovat u cystické fibrózy a gluténové choroby.

Léčba ascites

Jeho cílem je odstranit základní onemocnění. Ke snížení množství použitých tekutin antagonistů aldosteronu, diuretik, normalizuje metabolismus vody a soli. Pokud jsou lékové metody neúčinné, je indikována punkce břišní dutiny. Chirurgická léčba ascites se používá ke snížení portální hypertenze a vytváření nezbytných podmínek pro absorpci tekutiny okolními tkáněmi. Prognóza základního onemocnění v případě komplikací s ascitem se zhoršuje.

Ascites. Příčiny vzhledu, léčby

Ascites - akumulace tekutiny v břišní dutině.

1. Vysoký tlak portálu a stagnace v játrech.

2. Hypoproteinemie způsobená porušením syntézy bílkovin v játrech, důsledkem poklesu onkotického krevního tlaku a výpotku tekutiny v břišní dutině.

3. Porušení metabolismu vody a elektrolytů. Na zpoždění způsobené stimulací osmoreceptorů nízkým onkotickým krevním tlakem, důsledkem uvolňování aldosteronu a ještě větší retencí Na, která s ním čerpá vodu a dále zvyšuje výtok.

4. Zhoršená aktivace reninu, aldosteronu, AT, následkem vazospasmu, zpoždění Na a ještě většího množství akumulace vody v BCC a zvýšení výdeje.

5. Zvýšená propustnost cévní stěny v důsledku hypoxie a intoxikace.

U novorozenců, ascites může být projevem hemolytické onemocnění plodu a novorozence, nebo skryté ztráty krve plodu. U dětí, první 3 roky života ascitu je nejčastěji spojován s jaterním onemocněním, ale může to být také důsledkem chronických poruch přijímání potravy, exsudativní enteropatie, projevem vrozené nefrotického syndromu. Vzhled a růst ascitu je způsoben narušením regulace metabolismu vody a soli.

Nahromadění tekutiny v břiše (někdy více než 20 l) vede ke zvýšení tlaku v oblasti břicha a na okraj membrány do hrudní dutiny. V důsledku toho se značně omezené dýchací pohyby plíce (až do vývojem respirační nedostatečnosti), narušena činnost srdce, zvýšená odolnost proti průtoku krve do břišní dutiny, které funkce jsou také rozdělené. Koncentrace proteinu ve serózní ascitické tekutiny je relativně malé, ale jeho celková ztráta masivními ascites může být významné, zejména při časté opakované odstranění tekutiny punkcí břišní dutiny (ztráta proteinu je spojena se ztrátou soli), což vede k rozvoji nedostatkem bílkoviny.

Klinicky se může objevit ascites, pokud je v břišní dutině nejméně 1 litr tekutiny. Během vyšetření je zjištěno rozšíření břicha, které se svislou polohou pacienta vypadá zahaleným a pupku často vyčnívá; u pacienta v horizontální poloze je břicho rozloženo, jeho boční části se zvětšují (tzv. žaludeční žaludek). Při těžké portální hypertenzi je na břišní pokožce viditelná zvětšená žilní síť v důsledku vývoje anastomóz mezi portálem a systémy s dutými žilkami. Rozšířené, opuchnuté a spletité žilní kolaterály se nacházejí kolem pupku a odcházejí z ní ve formě paprsků, které tvoří charakteristickou postavu ("hlava Medury"). Při perkuse břicha se objevuje tupý zvuk nad zploštělou nebo boční částí, hranice tuposti se pohybuje po změně polohy těla. Dlaň, působící na boční stěnu břicha na jedné straně, můžete cítit třes způsobený tím, že poklepáte prsty druhé ruky na stěnu opačné strany břicha (příznak fluktuace). Percolator a rentgenové paprsky určují vysoké postavení membrány a omezení její respirační pohyblivosti. U ascites mají pacienti s městnavým srdečním selháním často tekutinu v pleurální dutině - hydrothorax.

V přítomnosti ascitu důležitým diagnostickým úkolem je určit základní onemocnění (pokud nebyl předtím zachycen), což činí analýzu ascitu spojené příznaky. Při závažném portální hypertenze u pacientů s jaterní cirhózou, ascitem, často v kombinaci s krvácení z jícnových varixů, a je obvykle doprovázen rozvojem sourozenců pod kůži na břiše. V srdci pozorováno selhání v adičních ascitu otoky nohou a chodidel, akrocyanóza, a při selhání ledvin - společné otok kůže a podkožní tkáně. Velmi důležité je diagnostická punkce dutiny břišní s laboratorní testování ascitické tekutiny. U pacientů s jaterní cirhózou a městnavého srdečního selhání ascitické kapalině je v typickém transparentní, jeho měrná hmotnost je větší než 1015, koncentrace proteinu není vyšší než 2,5%; kapalina obsahuje především endotelové buňky, avšak peritoneální podráždění v důsledku opakovaných punkcí přispívá ke vzniku leukocytů. Při rakovinných lézích peritonea v ascitické tekutině mohou být detekovány nádorové buňky. V tuberkulózní změny vyvíjí tzv peritoneální ascites, peritonitida, ve kterých může ascitické tekutiny mají hemoragický charakter, obvykle obsahuje lymfocyty, může být detekován pomocí Mycobacterium tuberculosis. U dětí v prvních třech letech života často odlišit ascites od psevdoastsitom (střevní atonie s jejím otokem) pozorovaná u celiakie, cystická fibróza.

Léčba je zaměřena na základní onemocnění. Chcete-li snížit ascitu používané diuretika, antagonisté aldosteronu, přijmout opatření k nápravě rovnováhy vody a soli a snížení portální hypertenze. V případě poruchy farmakoterapie kapaliny může být odstraněn punkcí břišní dutiny - laparocentesis (punkci břišní), který se provádí po předběžném evakuaci močového měchýře v sedě pacienta (těžce nemocných položeny na bok) za aseptických podmínek a antiseptika, která se nejlépe dosáhne v průběhu laparocentézou v nemocnici. Trokaru propíchnutí po lokální anestézii se provádí na střední linii břicha mezi pupkem a pubis, nebo na linii spojující pupek k hřebenu kosti kyčelní. Je třeba vyrobit kapalina pomalu (z důvodu nebezpečí zhroucení), a obvykle ne více než 5-6 litrů za defektem. Opakované propíchnutí může vést k zánětu pobřišnice a fúzi střev nebo omentum do břišní stěny, což představuje nebezpečí závažných komplikací v následujících vpichů.

Chirurgická léčba ascitu se používá hlavně při velké portální hypertenzi, s cílem snížit (použití různých portokavální organoanastomozov) a vytváří podmínky sání ascites přilehlé tkáně. Jedním z účinných operace - omentogepatofrenopeksiya - spočívá v tom, přišití průchodku do dříve rozrytý povrchových částí jater a membrány.

Prognóza základního onemocnění v ascitech se zhoršuje. Zvláště nepříznivý je rychlý růst ascitu po opakovaném propíchnutí.

Populární odpovědi

Související odpovědi

Veškeré informace jsou poskytovány pouze pro informační účely. Pro správnou diagnózu a určení vhodné léčby může být pouze lékař!

Ascites - akumulace tekutiny v břišní dutině. Vyskytuje se nejčastěji v důsledku portální hypertenze s jaterní cirhózou, městnavého srdečního selhání, trombózy větví portální žilky nebo stlačení jeho kmene; méně často kvůli poranění peritonea (rakovina, tuberkulóza, atd.), hrudní lymfatické kanálky a také jako projev celkového edémuózního syndromu při onemocnění ledvin, při alimentární dystrofii.

U novorozenců, ascites může být projevem hemolytické onemocnění plodu a novorozence, nebo skryté ztráty krve plodu. U dětí, první 3 roky života ascitu je nejčastěji spojován s jaterním onemocněním, ale může to být také důsledkem chronických poruch přijímání potravy, exsudativní enteropatie, projevem vrozené nefrotického syndromu.

Vzhled a růst ascitu je způsoben narušením regulace metabolismu vody a soli. Nahromadění tekutiny v břiše (někdy více než 20 l) vede ke zvýšení tlaku v oblasti břicha a na okraj membrány do hrudní dutiny. V důsledku toho se značně omezené dýchací pohyby plíce (až do vývojem respirační nedostatečnosti), narušena činnost srdce, zvýšená odolnost proti průtoku krve do břišní dutiny, které funkce jsou také rozdělené.

Koncentrace proteinu ve serózní ascitické tekutiny je relativně malé, ale jeho celková ztráta masivními ascites může být významné, zejména při časté opakované odstranění tekutiny punkcí břišní dutiny (ztráta proteinu je spojena se ztrátou soli), což vede k rozvoji nedostatkem bílkoviny.

Klinicky se může objevit ascites, pokud je v břišní dutině nejméně 1 litr tekutiny. Během vyšetření je zjištěno rozšíření břicha, které se svislou polohou pacienta vypadá zahaleným a pupku často vyčnívá; u pacienta v horizontální poloze je břicho rozloženo, jeho boční části se zvětšují (tzv. žaludeční žaludek).

Při těžké portální hypertenzi je na břišní pokožce viditelná zvětšená žilní síť v důsledku vývoje anastomóz mezi portálem a systémy s dutými žilkami. Rozšířené, opuchnuté a spletité žilní kolaterály se nacházejí kolem pupku a odcházejí z ní ve formě paprsků, které tvoří charakteristickou postavu ("hlava Medury").

Při perkuse břicha se objevuje tupý zvuk nad zploštělou nebo boční částí, hranice tuposti se pohybuje po změně polohy těla. Dlaň, působící na boční stěnu břicha na jedné straně, můžete cítit třes způsobený tím, že poklepáte prsty druhé ruky na stěnu opačné strany břicha (příznak fluktuace).

Percolator a rentgenové paprsky určují vysoké postavení membrány a omezení její respirační pohyblivosti. U ascites mají pacienti s městnavým srdečním selháním často tekutinu v pleurální dutině - hydrothorax.

V přítomnosti ascitu důležitým diagnostickým úkolem je určit základní onemocnění (pokud nebyl předtím zachycen), což činí analýzu ascitu spojené příznaky. Při závažném portální hypertenze u pacientů s jaterní cirhózou, ascitem, často v kombinaci s krvácení z jícnových varixů, a je obvykle doprovázen rozvojem sourozenců pod kůži na břiše.

V srdci pozorováno selhání v adičních ascitu otoky nohou a chodidel, akrocyanóza, a při selhání ledvin - společné otok kůže a podkožní tkáně. Velmi důležité je diagnostická punkce dutiny břišní s laboratorní testování ascitické tekutiny.

U pacientů s jaterní cirhózou a městnavého srdečního selhání ascitické kapalině je v typickém transparentní, jeho měrná hmotnost je větší než 1015, koncentrace proteinu není vyšší než 2,5%; kapalina obsahuje především endotelové buňky, avšak peritoneální podráždění v důsledku opakovaných punkcí přispívá ke vzniku leukocytů. Při rakovinných lézích peritonea v ascitické tekutině mohou být detekovány nádorové buňky.

V tuberkulózní změny vyvíjí tzv peritoneální ascites, peritonitida, ve kterých může ascitické tekutiny mají hemoragický charakter, obvykle obsahuje lymfocyty, může být detekován pomocí Mycobacterium tuberculosis.

U dětí v prvních třech letech života často odlišit ascites od psevdoastsitom (střevní atonie s jejím otokem) pozorovaná u celiakie, cystická fibróza.

Onemocnění vedoucí k ascitu:

  • tuberkulózní léze peritonea.
  • Mezoteliom (maligní tumor pocházející z peritonea).

Peritoneální poškození u jiných nemocí

  • metastatické poškození. To je nejčastější v rakovině žaludku, rakovině tlustého střeva, rakovině. vaječníků, rakoviny prsu.
  • pseudomixome.

Portální hypertenze (zvýšený tlak v portální žíle, která sbírá krev z břišních orgánů)

  • trombóza jaterních žil. Vyskytuje se u rakoviny jater, hypernemie, krevních onemocnění, rozšířené tromboflebitidy a užívání estrogenů.
  • trombóza (obstrukce sraženiny) nebo stenóza (konstrikce) dolní žíly.
  • obturation nebo stenóza portální žíly a jejích větví.
  • cirhóza jater.
  • nádory jater.
  • nefrotický syndrom (spojený se ztrátou bílkovin spolu s močí).
  • chronické nefritidy v terminálním stadiu.

Onemocnění srdce a perikardu

  • perikarditida.
  • srdeční selhání.

Nemoci gastrointestinálního traktu

  • Whippleova choroba, Crohnova choroba atd. Doprovázené průjem, ztráta bílkovin.
  • střevní lymfangiektázie (dilatace lymfatických cév břišní dutiny).
  • myxedém (edém na pozadí poklesu funkce štítné žlázy).
  • Meigsův syndrom (s nádory vaječníků).
  • pankreatitida.

Léčba je zaměřena na základní onemocnění. Chcete-li snížit ascitu používané diuretika, antagonisté aldosteronu, přijmout opatření k nápravě rovnováhy vody a soli a snížení portální hypertenze.

V případě poruchy farmakoterapie kapaliny může být odstraněn punkcí břišní dutiny - laparocentesis (punkci břišní), který se provádí po předběžném evakuaci močového měchýře v sedě pacienta (těžce nemocných položeny na bok) za aseptických podmínek a antiseptika, která se nejlépe dosáhne v průběhu laparocentézou v nemocnici.

Trokaru propíchnutí po lokální anestézii se provádí na střední linii břicha mezi pupkem a pubis, nebo na linii spojující pupek k hřebenu kosti kyčelní. Kapalina se musí uvolňovat pomalu (kvůli nebezpečí kolapsu) a obvykle nepřesahuje 5-6 litrů na jednu punkci.

Opakované propíchnutí může vést k zánětu pobřišnice a fúzi střev nebo omentum do břišní stěny, což představuje nebezpečí závažných komplikací v následujících vpichů.

Chirurgická léčba ascitu se používá hlavně při velké portální hypertenzi, s cílem snížit (použití různých portokavální organoanastomozov) a vytváří podmínky sání ascites přilehlé tkáně.

Jedním z účinných operace - omentogepatofrenopeksiya - spočívá v tom, přišití průchodku do dříve rozrytý povrchových částí jater a membrány. Prognóza základního onemocnění v ascitech se zhoršuje. Zvláště nepříznivý je rychlý růst ascitu po opakovaném propíchnutí.

Jak léčit ascites způsobené srdečním selháním?

Léčba ascites se provádí na pozadí komplexní léčby onemocnění, které ji způsobilo. Léčba ascites způsobená srdečním selháním by se proto měla provádět ve spojení s léčbou srdečního selhání.

Pokud jde o odstranění tekutiny z břišní dutiny, existují pouze dvě metody.

První je jmenování diuretik. V takovém případě se ze dne na den vyloučí nadbytečná tekutina z těla a nakonec veškerá tekutina z břišní dutiny odešle. Nicméně trpělivost je zde nutná - to není záležitost jednoho týdne, protože někdy celkové množství kapaliny dosahuje 10 litrů nebo více. Rozdíl mezi ne více než 1,5-2 litrů, musí být zrušeny a pití tekutinu, která je v moči za den v průměru by neměla být větší než 3 l, jinak to povede k paradoxní účinku, když tělo bude odolávat, s ohledem na situaci jako dehydratace.

Druhá cesta - laparocentézou nebo jednodušeji punkci břišní dutiny. Při tomto postupu se v dolní části břicha vytvoří tlustá propichovací jehla a odstraní se nahromaděná kapalina. Samozřejmě se to děje pouze v dalekosáhlých fázích, kdy diuretika nečiní účinek. Navíc tekutina z břišní dutiny je bohatá na bílkoviny, jejichž ztráta může z jiných důvodů vést ke zvýšenému syndromu edému. Může být nutné intravenózní podávání přípravků obsahujících bílkoviny, aby se obnovila ztráta proteinové bilance.

Ascites při srdečním selhání: kolik pacientů žije?

Srdcové selhání se může vyvinout u lidí kvůli progresi řady onemocnění nebo výskytu změn v těle souvisejících s věkem. Toto onemocnění má negativní vliv na schopnost kontrakce myokardu, orgánům nelze dostat dostatečnou krev. Při srdečním selhání se často pozorují stagnační jevy, které způsobují podlitiny - akumulaci tekutiny v břišní dutině.

Charakteristiky této nemoci

Ascites se často označují jako kapky, protože onemocnění se vyznačuje akumulací významného množství tekutiny v břišní dutině. Patologie vychází ze slabého přenosu krve, ke kterému dochází kvůli nedostatečným kontrakcím myokardu.

Velké množství stojatých hmot v nádobách vyvolává průnik krve stěnami, protože kapalná část to prostě nemá žádnou cestu ven. Uvolněná vlhkost zabírá volná místa v těle a usazuje se v břišní dutině, což je pro to nejvhodnější místo.

Na pozadí těchto změn došlo u pacienta k rychlému nárůstu břicha s námahou přední stěny. To je pozorováno na pozadí celkového poklesu tělesné hmotnosti, který způsobuje u většiny pacientů úzkost. Ztráta hmotnosti nebo kachexie nastává v důsledku vymývání bílkoviny z tkání, což naznačuje zanedbatelný průběh srdečního selhání.

Stagnace, ke které dochází ve velkém kruhu krevního oběhu, negativně ovlivňuje játra, způsobuje chronické onemocnění a rozvoj cirhózy. Obvykle se vyskytne ascites po těchto změnách v těle.

Příčiny

Mechanismus vzniku ascites při srdečním selhání připomíná tvorbu otoku v jakékoli části těla: vzniká nerovnováha mezi vnitřním a vnějším tlakem. Patogenezí nemoci může být řada stavů, mezi které patří:

  • onkologické onemocnění;
  • onemocnění jater;
  • srdeční selhání v zanedbaném stavu;
  • pankreatitida;
  • renální nedostatečnost.


Cirhózou jater, často předcházející vývojem této nemoci, je jeho hlavní příčinou. Ve vzácnějších případech je průběh ascites možný bez cirhózy, je však nutné jiná závažná onemocnění jater. Například kvůli růstu nádorového nádoru. Na cévě může být značný tlak, který interferuje s normálním průtokem krve a peritoneální tekutina se začne hromadit v peritoneální oblasti.

Při srdečních onemocněních vzniká ascites jako důsledek stagnace krve v srdcových komorách. Když se tělo přestává vyrovnávat s přebytečnou tekutinou, dochází k jeho akumulaci, což je nejčastěji pozorováno v žilách dolních končetin a peritonea.

Symptomatologie onemocnění

Kromě výrazně opuchnuté břicha pacienti s ascitem stěžují na následující příznaky:

  1. Výskyt nepohodlí a bolestí v břiše, potíže s dýcháním. Se zhoršením stavu pacienta vzniká potíže při jídle a při provádění každodenních činností.
  2. Vývoj spontánní bakteriální peritonitidy, která může vyvolat bolesti břicha, způsobuje nevolnost a horečku. Při absenci včasné diagnózy a léčby tato nemoc vyvolává selhání ledvin. Oběhový systém se nakazí, může být pacient zmatený. V takových případech existuje významné riziko úmrtí.
  3. Problémy s močením.
  4. Nesprávná funkce trávicího systému.
  5. Suchost končetin.
  6. Dýchavičnost a nedostatek vzduchu při nejmenším zatížení, včetně v klidu. To je způsobeno nahromaděním tekutiny v hrudní kosti.

Nejčastěji se při podezření na ascites vyskytuje při srdečním selhání, je pacientovi doporučen ultrazvuk a počítačová tomografie. V některých případech se provádí parakentesa. Tento postup je charakterizován zavedením malé jehly do břišní dutiny, která slouží k shromáždění analýz a jejich následnému studiu v laboratoři. Přijatá kapalina je zkoumána pro onkologii a infekci, která umožňuje určit primární příčinu jeho akumulace v těle.

Výše uvedené příznaky často vedou k nesprávné diagnóze. Vzhledem k nedostatku zkušeností často mladí lékaři diagnostikují virovou hepatitidu u pacientů s CHF (chronické srdeční selhání). V budoucnosti to může výrazně komplikovat proces léčby.

Při významném zvýšení objemu tekutin jsou u pacientů pozorovány následující příznaky:

  • pupka je vyboulená;
  • při dýchání není pohyb břicha;
  • přítomnost kožních strií;
  • když pacient leží na zádech, pozoruje se účinek "břicha žáby", při němž se vyrovnává;
  • vzhled žil v přední břišní stěně;
  • existuje fluktuace nebo kolísání - jeden z nejcharakterističtějších příznaků této nemoci.

Předpověď odborníků

Ascites je velmi nebezpečné onemocnění, které je charakterizováno rychlou progresí a komplikací ve formě onemocnění, které se objevují proti jeho pozadí. Proto je třeba přesně odpovědět na otázku: "Kolik žije s ascitu ze srdečního selhání?" Doktor doktorů s velkým množstvím zkušeností dokáže na základě pečlivého vyšetření stavu pacienta.

V případě nedostatečné léčby může být životnost pacienta v průměru od pěti měsíců do několika let. Ve většině případů se pacientovi podaří žít 5-7 let.

Pokud je játra zničena, pak hledání dárce může zabránit smrtelnému výsledku.

Kvůli různým komplikacím dochází k významnému poklesu kvality života pacientů, protože kromě rozšíření břicha se ascites může projevit bolestmi. Vzhledem k vývoji cirhózy může kůže nabobtnat. Je také možné, že akrocyanóza, ke které dochází, když je nedostatek krevního zásobení malých kapilár, takže kůže dostane namodralý nádech.

V mnoha ohledech je délka života pacienta určena léčbou, která je individuální povahy, a také následující faktory:

  • prostředí;
  • potraviny;
  • postoj k životu a sebe-hypnóze;
  • přítomnost souběžných onemocnění a jejich stadia.

Vlastnosti léčby

Léčba ascites by měla být co nejdříve, protože onemocnění může rychle postupovat, což způsobuje značné komplikace. Lékař musí nejdříve určit fázi porušení a určit, v jakém stavu je pacient. Pokud osoba má příznaky srdečního nebo respiračního selhání, dalším krokem bude snížení tlaku v břiše a snížení množství tekutiny nahromaděné v oblasti.

Nejčastěji se takové situace vyskytují s výrazným množstvím akumulací, někdy až 15 litrů. Zvýšení tlaku v peritoneu může negativně ovlivnit nejen činnost srdce a plíce, ale také střeva. Kvůli tomu dochází k problémům s jídlem. Tito pacienti potřebují naléhavou hospitalizaci.


Moderní léčba ascitu břišní dutiny se srdečním selháním naznačuje následující:

  • užívání diuretik;
  • udržování stravy, která předpokládá vyváženou stravu, stejně jako omezená spotřeba kapaliny;
  • cvičení se slabou intenzitou;
  • Laparocentéza, která naznačuje punkci břišní stěny, aby se odstranila nahromadená tekutina;
  • prostředky tradiční medicíny, které mohou být přijaty pouze pod přísným dohledem lékaře.

Není-li forma onemocnění uvolněna a léčba je zahájena ve správný čas, prognóza bude příznivá, pacient může žít ještě mnoho let. Pokud pacient ignoruje příznaky, v dlouhodobém výhledu vede tato nemoc k smrtelnému výsledku.

Očekávaná délka života pacientů s ascitem při srdečním selhání do značné míry závisí na závažnosti onemocnění, na přítomných komplikacích a na tom, jak bude léčba profesionální a rychlá. Přesná predikce může provádět pouze zkušený odborník na základě důkladné diagnostiky. Metody moderní medicíny mohou významně zmírnit průběh onemocnění a poskytnout větší pravděpodobnost příznivého výsledku.

Ascites. Metody diagnostiky a léčby, prevence a prognóza

Diagnóza ascitu

Perkuse břicha s ascitem

Palpace břicha s ascitem

Symptom kolísání ascitu

Analýzy pro ascites

Ultrazvuk s ascitem

MRI s ascitem

Jiné instrumentální studie s ascitou

Laparoceneze (punkce) s ascitem

Stages of ascites

Léčba ascites

Diuretika (diuretika) v ascites

Mechanismus terapeutického účinku

Dávkování a podávání

Podporuje vylučování sodíku a kapaliny ledvinami.

Intravenózní podávání 20 - 40 mg dvakrát denně. Pokud je dávka neúčinná, může být dávka zvýšena.

Osmotická diuretika. Zvyšuje osmotický tlak krevní plazmy, usnadňuje přechod tekutiny z mezibuněčného prostoru do cévní lůžka.

Předepisuje se pro intravenózní podávání 200 mg. Drogu by současně s furosemidem, jako jejich kombinovaným účinkem - manitol přivádí tekutiny z mezibuněčných prostorů do krevního oběhu, a furosemid - od cévního řečiště přes ledviny.

Diuretikum, které zabraňuje nadměrnému vylučování draslíku z těla (což je pozorováno u furosemidu).

Vezměte vnitřek 100 - 400 mg denně (v závislosti na hladině draslíku v krvi).

Jiné léky používané při ascite

Dieta s ascitem

Co se doporučuje používat?

Co by mělo být zcela vyloučeno z stravy?