Příčiny, příznaky a stadia psoriázy

Psoriáza je známé kožní onemocnění chronické povahy, které je doprovázeno výskytem zvýšených červených skvrn, na kterých jsou stříbrně bílé váhy. Podle statistik trpí nemoc asi 3% lidí z celé populace planety.

Hlavní symptomy psoriázy jsou charakterizovány výskytem monomorfní vyrážky na kůži: uzlíky jasně růžové barvy, pokryté stříbrnými šupinami. Prvky vyrážky se mohou spojit do různých konfigurací připomínajících geografickou mapu. Je doprovázena mírným světlem kůže.

Nemoc zpravidla postihuje kůži hlavy, loktů a kolenních kloubů v dolní části zad. Také známá je psoriáza nehtů, vnějších pohlavních orgánů a kloubů, nicméně tyto formy jsou mnohem méně časté než kožní léze.

Nemoc se může vyvinout v jakémkoli věku, ale nejčastěji psoriáza postihuje lidi v mladém věku. V tomto článku vám řekneme všechno o psoriáze - příznaky, léčba, dietní a lidové léky, které pomohou léčit onemocnění doma.

Příčiny psoriázy

Příčina psoriázy není známa, imunitní změny v těle (autoimunitní agrese), neurologické poruchy, metabolické poruchy mohou vyvolat onemocnění. Podporuje vznik psoriázy, dědičnosti, snížené imunitě po onemocnění, stresu.

Jednou z hlavních teorií původu psoriázy je hypotéza o takzvaném genetickém faktoru. Zpravidla je psoriáza u dětí mladších 10 let dědičnou formou nemoci - v rohu drobků je téměř vždy možné najít příbuzného trpícího podobnou nemocí. Pokud se však psoriáza projeví ve vyspělějším věku, lékaři předpokládají, že onemocnění má jinou povahu původu - bakteriální nebo virovou.

Faktory, které přispívají k rozvoji psoriázy:

  • dědičná predispozice;
  • tenká suchá kůže;
  • vnější dráždivé faktory;
  • nadměrná hygiena;
  • špatné návyky;
  • užívání některých léků může vyvolat onemocnění (beta blokátory, antidepresiva, antikonvulziva a antimalariká);
  • infekce (houby a stafylokoky);
  • stres.

Mezinárodní den psoriázy (Světový den psoriázy) se oslavuje každoročně 29. října pod záštitou Mezinárodní federace psoriázních sdružení (IFPA). Poprvé tento den byl oslavován v roce 2004.

Je psoriáza nákazlivá?

Mnoho studií potvrdilo, že psoriáza není nakažlivá. Přítomnost několika členů rodiny trpících psoriázou je způsobena možným dědičným (genetickým) přenosem onemocnění.

Etapy vývoje

Existují tři stadia vývoje psoriázy:

  1. Pokrok - existují nové vyrážky, pacient se obává intenzivního svědění.
  2. Stacionární - dojde k zastavení nových vyrážky, již existující se začnou léčit.
  3. Regrese - kolem ohnisek se vytvářejí pseudoatrofické ráfky, oblasti zdravé kůže jsou viditelné ve středu velkých plátů; Nicméně, onemocnění připomíná hyperpigmentaci - na místě postižených oblastí, kůže má tmavší, než zdravou barvu.

Také psoriázy obvykle klasifikovány podle závažnosti světla (vyskytující se u méně než 3% povrchu kůže), střední (postihující 3 až 10 procent povrchu kůže) a těžký (se zapojením více než 10 procent povrchu kůže). Porážka kloubů je považována za těžkou formu psoriázy, bez ohledu na oblast kožních lézí.

První znaky

Doporučuje se poradit se s lékařem, pokud se objeví následující příznaky:

  1. Červené konvexní skvrny (pláty), pokryté suchými bílými nebo stříbrnými šupinami. Nejčastěji se objeví lokty na loktech a kolenech, ale vyrážky mohou být na kterékoli části těla: pokožku hlavy, ruce, nehty a obličej. V některých případech se jedná o svědění;
  2. Deformované, vrstvené nehty;
  3. Silné odlupování odumřelých buněk pokožky (připomíná lupy);
  4. Blistry na dlaních a nohou, bolestivé trhliny v kůži.

Symptomy psoriázy

Psoriáza je systémové onemocnění, které postihuje nejen kůži a nehty. On trpí klouby, šlachy a páteře, imunitní, nervový a endokrinní systém. Často jsou postiženy ledviny, játra, štítná žláza. Pacient má pocit silné slabosti, trpí chronickou únavou a depresí. V souvislosti s takovým složitým působením na tělo je onemocnění v posledních letech běžně nazýváno psoriatickou chorobou.

Psoriáza a její příznaky jsou charakterizovány přítomností rovnoměrné vyrážky ve formě plaků o průměru od 1-3 mm do 2-3 cm, růžově červené, pokryté volnými stříbrně bílými šupinami. V důsledku okrajového růstu se prvky mohou spojit do desek různých velikostí a tvarů, které někdy zabírají rozsáhlé oblasti pokožky. Plaky se obvykle nacházejí na kůži extenzní plochy končetin, zejména v oblasti loketních a kolenních kloubů, kufru a kůže hlavy.

  1. Ložisková psoriáza nebo psoriasis vulgaris, psoriasis vulgaris, psoriasis jednoduché (psoriasis vulgaris) (L40.0) je nejčastější formou psoriázy. Je pozorován u 80% - 90% všech pacientů s psoriázou. Blyashkovidny vulgární psoriáza často jeví jako typická nad povrchem částí zdravou kůži zanícené, červené, teplé kůže na něž se stříbřitě nebo šedo-bílé, lehce odstranitelný, šupinaté, zahuštěný a suchou pokožku. Červená kůže pod snadno odnímatelnou šedou nebo stříbrnou vrstvou a krvácení snadno traumatizována, protože obsahuje velké množství malých cév. Tyto oblasti typické psoriatické léze se nazývají psoriatické plaky. Psoriatická ložiska mají tendenci ke zvýšení velikosti a spojit se sousedními destičkami, které tvoří celý desky deska ( „parafínové jezera“).
  2. Psoriáza ohýbací plochy (ohybový psoriáza), nebo „inverzní psoriáza» (inverzní psoriáza) (L40.83-4) se obvykle objeví jako hladký, bez odlupování nebo loupání s minimální, zejména nevyčnívá nad povrch kůže zanícené červené skvrny, které jsou umístěny výhradně v záhybech kůže, v nepřítomnosti nebo minimální léze jiných oblastí pokožky. Nejčastější formou psoriázy, to má vliv záhyby v oblasti vnějších genitálií, rozkroku, na vnitřním povrchu bedor, podpaží, záhyby za zvýšeného obezity žaludku (psoriatickou pannus), a záhyby kůže pod prsy u žen. Tato forma psoriázy je zvláště náchylná k poškození vlivem tření, poranění kůže a potu, a je často doprovázena nebo komplikována sekundární plísňové infekce nebo streptokokové pyodermie.
  3. Kapkovité psoriázy (kapkovité psoriázy) (L40.4) se vyznačuje velkým počtem malých, vyvýšené nad povrch zdravé pokožky, suché, červené nebo fialové (až fialové barvy), podobný tvar jako kapky nebo roztržení malé tečky, kruhy léze elementů. Tyto prvky jsou obvykle roztroušeny psoriatické velký povrch kůže, nejčastěji bocích, ale může dojít také na nohy, paže, ramena, pokožku hlavy, zad, krku. Kapkovité psoriáza je často nejprve vyvíjí nebo zesiluje po streptokokové infekce, v typických případech - po hrdle strep nebo streptokokovou hltanu.
  4. Pustulární psoriáza (L40.1-3, L40.82) nebo exsudativní psoriáza je nejvíce těžké formy psoriázy kůže a jeví se jako nad povrchem bublinek nebo blistrů zdravou kůži plný neinfikovaných transparentní zánětlivého výpotku (pustuly). Pokožka nad a pod povrchem, a puchýře kolem nich červená, horké, edematózní, zanícené a zahuštěné, snadno sloupne. Mohlo by dojít k sekundární infekci pustul, v takovém případě se exsudát stane hnisavý. Lupénky mohou být omezeny, lokalizovaná, s jeho nejběžnější míst jsou vzdálené konce ramen (paže a nohy), to znamená, že dolní část nohy a předloktí, se nazývá palmoplantarny pustuloz (palmoplantární pustulóza). Ve druhé, závažnější případy pustulózní psoriázy lze zobecnit s rozšířenými puchýřky na celém povrchu těla a jejich náchylnosti ke sloučení do větších puchýře.
  5. Nail lupénka nebo psoriatické onychodystrofie (L40.86) vede k řadě změn ve vzhledu nehtů na prstech rukou nebo nohou. Tyto změny mohou zahrnovat jakoukoliv kombinaci změny barvy nehtů a nehtového lůžka (žloutnutí, bělení nebo šedivění) vzhled nehtů a pod nehty tečky, skvrny, příčné pruhování linie nehtů, ztluštění kůže pod nehty a kolem nehtového lůžka, pro svazky a ztluštění nehtu, úplná ztráta hřebíků (onycholýza) nebo rozvoj zvýšené křehkosti nehtů.
  6. Psoriatická artritida (L40.5) nebo psoriatické artropatie, psoriázy arthropathic doprovázený zánětem kloubů a pojivové tkáně. Psoriatické artritidy může mít vliv na klouby, ale většina - drobné klouby distálních článků prstů prstů a / nebo nohou. To typicky způsobuje klobása-jako otok prstů a prstů, známý jako psoriatická daktylitida. Psoriatická artritida může také ovlivnit boky, kolenní klouby, skapulohumerální kloubů, páteřních kloubů (psoriatická spondylitida). Někdy se psoriatická artritida kolenního nebo kyčelního kloubu a zejména psoriatické spondylitidy může být tak závažné, že vede k těžkým postižením pacienta, neschopný se pohybovat bez speciálního nářadí, a to i připoután k lůžku. Úmrtnost v těchto těžších forem psoriatické artritidy se zvyšuje, jak je v imobilizaci Ložná plocha pro pacienty podporuje vznik dekubitů a zápalu plic. Přibližně 10 až 15 procent pacientů s psoriázou také trpí psoriatickou artritidou.
  7. Psoriatická erytrodermie (L40.85), nebo erytrodermní lupénka projevuje společné, často generalizované záněty a deskvamace, odlupování kůže na celý nebo velkou část povrchu kůže. Erytrodermní psoriáza může být doprovázeno intenzivním svěděním, otoky kůže a podkožního vaziva, kůže bolestivost. Psoriatická erytrodermie je často výsledkem exacerbace psoriasis vulgaris v jeho nestabilní proudění, zejména při náhlé náhlé za systémová léčba nebo místními glukokortikoidy. To může také dojít v důsledku provokace alkoholem, neuro-mentální stres, interkurentními infekcí (např nachlazení). Tato forma psoriázy mohou být smrtelné, protože extrémně silný zánět a změna měřítka přerušení kůže nebo oddělení schopnosti těla na regulaci tělesné teploty a bariérové ​​funkce kůže, která může být komplikováno sepse nebo generalizované pyodermie. Nicméně, omezený, lokalizované psoriatická erytrodermie může být i prvním příznakem psoriasis vulgaris následně převede do ložiskové psoriázy.

Symptomy psoriázy se liší v závislosti na období a fázi. Mnoho pacientů má "zimní" typ onemocnění, kdy dochází k exacerbacím na konci podzimu nebo v zimě.

Obrázky psoriázy

Jak vypadá psoriáza v počátečních a dalších fázích fotografie:

Průběh onemocnění

Lupénka je chronické onemocnění charakterizované obecně zvlněnou samozřejmě s obdobími spontánní nebo může být způsobena jedním nebo jinými způsoby léčby remisi nebo zlepšení a doby spontánní nebo vyvolané nepříznivými vnějšími vlivy (alkohol, přidružené infekce, stres) recidivy nebo exacerbace.

  • Stupeň závažnosti onemocnění se může lišit v různých pacientů a dokonce i v jedné a téže pacient během období remise a exacerbace ve velmi širokém rozmezí, od malých lokálních lézí zcela pokrývají celé tělo psoriatických plaků.

Často dochází k tendenci progrese onemocnění v průběhu času (zejména při absenci léčby), k hmotnosti a zhoršení, ke zvýšení plochy léze a k zapojení nových oblastí pokožky. Jednotliví pacienti trpí souvislým průběhem onemocnění bez spontánních remisí nebo dokonce s průběžnou progresí. Často jsou postiženy nehty na rukou a / nebo nohou (psoriatická onychodystrofie). Porážka nehtů může být izolována a pozorována bez kožních lézí.

Psoriáza může také způsobit zánětlivé poškození kloubů, tzv. Psoriatickou artropatii nebo psoriatickou artritidu. U 10 až 15% pacientů s psoriázou také trpí psoriatickou artritidou.

Léčba psoriázy

Pro úspěšné léčení je nutné vzít v úvahu stádium onemocnění v současnosti - v závislosti na tom se mění intenzita terapie. Léčba psoriázy se navíc vždy skládá z celého komplexu léků: vnější masti, fyzioterapie, celkový režim. Je také třeba vzít v úvahu další stávající choroby, věk, pohlaví, vliv profesionálních faktorů a obecný stav lidského zdraví.

V případě lupénky, pro ošetření aplikuje změkčovadla, postihující kožní přípravky, topických přípravků (masti, pleťové vody, krémy), obsah kortikosteroidy (hydrokortison, prednisolon, dexamethason), přípravky s obsahem pyrithionu zinečnatého, mastí obsahujících analogy vitaminu D3, dehet, naphthalan hydroxyantrony.

V těžkých forem psoriázy, topická terapie neúčinnost nebo selhání více než 20% povrchu kůže předepsat systémovou lékové terapie, která zahrnuje cytostatika (metotrexát), syntetické retinoidy (retinol acetát, retinolpalmitát, tretinoin), glukokortikoidy.

Jak léčit psoriázu bez použití léků - podstatou je použití kryoterapie, plazmaferézy a jmenování systémové fotochemoterapie:

  1. Fotochemoterapie je kombinované použití ultrafialového záření (vlnová délka od 320 do 420 nm) s příjmem léků, které zvyšují citlivost na světlo. Použití fotosenzibilizátoru na základě jejich schopnosti zvyšovat citlivost kůže na UV záření a stimulovat tvorbu kožního pigmentu - melaninu. Dávka léků se vybírá individuálně s přihlédnutím k hmotnosti pacienta. Postupy se provádějí 3-4 krát týdně, pro kurz je předepsáno 20-25 sezení. PUVA terapie je kontraindikován při akutní infekční onemocnění, zhoršení chronických onemocnění, kardiovaskulární dekompenzace, rakovina, diabetes, těžké závažné onemocnění jater a ledvin.

Na otázku, co moderní medicína k léčbě lupénky, nejsou schopni dát jasnou odpověď, a tak kromě tradičního léčbě pacientů s psoriázou se doporučuje držet speciální dietu, a pokusit lidové léky léčbu lupénky.

Masti pro psoriázu

U mírných forem psoriázy je postačující externí léčba psoriázy pomocí masky. Existuje mnoho léků, které se používají při externí léčbě psoriázy, zde jsou některé z nich:

  1. Salicylová masť podporuje změkčení nadýchaných kožních vah a jejich rychlé odstranění, což pomáhá lépe absorbovat jiné léky. 0,5 - 5% salicylové masti se aplikuje v tenké vrstvě na postiženou oblast kůže (čím více zánětu kůže, tím méně jsou masti aplikovány) 1-2 krát denně. Kyselina salicylová se také vyskytuje v mascích z psoriázy Diprosalik, Acriderm SK a dalších.
  2. Naftalanová masť se používá v stacionární a regresivní fázi psoriázy (nikdy s exacerbací, progrese psoriázy). Naftalan mast redukuje zánět kůže a svědění. Při léčbě psoriázy aplikujte 5-10% naftalanové masti.
  3. Síra-tar mast 5-10% snižuje zánět kůže, však kontraindikován u exsudativní formou psoriázy (krustami a vlhkých vloček). Serno-tar nelze aplikovat na obličej. S psoriázou pokožky hlavy se používají šampony s obsahem dehtu (Friedermův dehet atd.).
  4. Antralin je masť, která brání buněčnému rozdělení povrchových vrstev pokožky a snižuje odlupování. Antralin se nanáší na kůži po dobu 1 hodiny a poté se umyje.
  5. Masti ze psoriázy s vitamínem D (Calcipotriol) mají protizánětlivý účinek, přispívají ke zlepšení lupénky. Calcipotriol se aplikuje na zanícenou pokožku 2krát denně.
  6. Kožní uzávěr je krém, aerosol a šampon, který se používá k léčbě psoriázy pokožky hlavy. Šampony jsou používány při lupénce pokožky hlavy třikrát týdně, aerosoly a krém se aplikují na povrch pokožky 2krát denně.

V případě, že léčba neposkytuje očekávaný účinek, předepište mast na hormonální bázi. Léčba začíná lehčími léky, které mají minimální vedlejší účinky. Pokud nebylo dosaženo zlepšení, předepište silnější masť s glukokortikosteroidy.

  1. Masť Flumethason. Má protizánětlivý, antialergický, protiedémový, antipruritický účinek. Vhodný pro pacienty s exsudativními formami psoriázy, snižuje krvácení. Naneste tenkou vrstvu na vyhrazené prostory 2-3x denně. Léčba trvá 10-14 dní.
  2. Masť Triamcinolon acetonid. Místní protizánětlivá, antipruritická a antialergická. Snižuje zvlhčení pokožky. Aplikujte na postiženou oblast 2-3krát denně po dobu až dvou týdnů. Používá se v období exacerbace.
  3. Hydrokortizon. Potlačuje zvýšenou aktivitu leukocytů, zabraňuje jejich pohybu do kůže, eliminuje pocit napjatosti a svědění.

Jaké jsou sanatoria?

Pro rehabilitaci pacientů s psoriázou v resortu používejte: bláto, minerální vody, ošetření ryb, lehké ropné frakce a fyzioterapeutické procedury. Mořské vody, teplé klima také mají silný vliv.

Ruské střediska, které se specializují na léčbu pacientů s psoriázou: Sochi, Anapa, Gelendzhik. Mírné subtropické klima, spousta slunce a dlouhé mořské koupání mají příznivý vliv na stav kůže, hřebíků a kloubů. Sanatorium Elton u Volgogradu (léčení bahnem), sanatorium Assy u Ufa nabízí komplex fyzioterapeutických procedur a čistého vzduchu.

Co se dá dělat doma?

Je důležité si uvědomit, že úspěch terapie do značné míry závisí na účincích samotného pacienta. Proto se doporučuje, aby lidé trpící psoriázou zcela změnili svůj životní styl a vynaložili veškeré úsilí na vytvoření příznivých podmínek pro obnovu.

Doporučují se zejména pacienti:

  • dodržovat režim odpočinku a práce;
  • vyhnout se emocionální a fyzické námaze;
  • uchýlit se k užívání lidových prostředků (po dohodě s dermatologem);
  • dodržujte hypoalergenní dietu.

Jak léčit psoriázu s lidovými léky

Doma můžete použít mnoho receptů tradiční medicíny, které pomohou léčit psoriázu. Zvažme některé z nich.

  1. U pokrmů z hlíny je třeba brousit čerstvé květy sv. Jana (20 g), kořenový rostlina, propolis, květiny z nanuce (10 g). Ve výsledné směsi se přidá rostlinný olej. Skladujte na chladném místě, chráněné před slunečním zářením. Způsob aplikace - 3x denně pečlivě mačte psoriatické vyrážky.
  2. Na postižené místa se používá dehet pomocí bavlněného tamponu. V raných dnech začněte s 10 minutami, poté opláchněte dehet dehtovým mýdlem. A postupně zvyšujte čas na 30-40 minut (to může být provedeno za 10-12 dní). Postup je prováděn jednou denně, nejlépe večer, protože vůně dehtu zůstává i po dlouhém oplachu. A přes noc, vůně zpravidla úplně projde.
  3. Čistota je rozdrcena kořenem, broušena, stlačte džus a bohatě mačte je každým místem. Dělejte celou sezónu. V případě potřeby opakujte příští léto.
  4. V počátečních stádiích onemocnění můžete použít masti, kterou lze získat ze směsi dvou vajec a jednoho st. polévkové lžíce rostlinného oleje. Všechno to musí být otřeseno, a pak přidat polovinu st. lžíce kyseliny octové. Nádoba s tímto produktem by měla být udržována pevně uzavřená a na místě, kde nevstupuje žádné světlo. Aplikovat, rozšiřovat na skvrny, by měla být v noci.
  5. Léčba lupénky Folk zahrnuje používání některých bylin. S tou chorobou je infuze receptury dobrá. Zejména národní metoda by měla snažit ty, kteří jsou nemocní, a to nejen lupénky, ale i onemocnění trávicího traktu, jater nebo žlučníku. Infuze podporuje normalizaci postižených oblastí a zlepšení metabolismu. Jednu polévkovou lžíci suchého tuřínu měla nalít enamelware šálkem vroucí vodou, přikryjeme a trvat hodinu, pak vypusťte, vytlačit, přinést množství kapaliny převařenou vodou na původní objem a pít čtyřikrát denně před jídlem po dobu čtvrt šálku.

Psoriáza nelze vyléčit. Moderní medicína nenabízí jediný lék, který dokáže vyléčit psoriázu jednou provždy. Nicméně, jestliže se léčí léky a jinými způsoby, může být dosaženo spíše nestabilní remise.

Dieta pro psoriázu

Jasně řečeno, která dieta pro psoriázu bude nejúčinnější, je obtížné. Skutečnost spočívá v tom, že kromě potravin, které jsou nežádoucí pro spotřebu nebo užitečné, individuální tolerance stejných potravinářských výrobků koreluje u různých pacientů.

V tomto ohledu jsou pro každou osobu trpící psoriázou uvedeny konkrétní doporučení. Doporučená forma výživy zajišťuje odmítnutí některých produktů, ale poskytuje vyváženou stravu, která tělu dodává všechny potřebné látky.

Co nemůžete jíst s psoriázou:

  • koření;
  • matice;
  • ostré, uzené a slané potraviny;
  • kůra citrusů;
  • tučné maso;
  • alkoholické nápoje;
  • sýr s plísní;

Potraviny pro psoriázu by měly být bohaté na mastné kyseliny, které jsou bohaté na ryby. Podstatou onemocnění je toto: selhání činnosti imunitního systému vyvolává tělo k produkci více a více kožních buněk, aniž by se muselo zbavit starých. Výsledkem je, že kožní buňky jsou vrstvené a lepené, dochází ke svědění, podráždění, loupání.

Proč se imunitní systém chová podobným způsobem, není známo. Lékaři říkají jednu věc - psoriáza je nevyléčitelná, takže se nejedná o samotnou nemoc, ale o její projevy.

Kvalita života pacientů

Bylo prokázáno, že lupénka je schopna snižovat kvalitu života ve stejné míře jako ostatní závažné chronické onemocnění, deprese, infarkt myokardu pohyboval, vysoký krevní tlak, srdeční selhání nebo diabetu 2. typu. V závislosti na závažnosti a lokalizaci psoriatických lézí u pacientů s lupénkou může dojít k významné fyzické a / nebo psychické potíže, potíže s sociální a profesní adaptaci, a dokonce potřebují postižení.

V průzkumu American National Psoriasis Foundation, který se uskutečnil v roce 2008 a zahrnoval 426 pacientů s psoriázou, 71% pacientů uvedlo, že onemocnění je vážným problémem v jejich každodenním životě. Více než polovina pacientů zaznamenala výrazný fixaci na jejich vzhled (63%), vypadají špatně, nebo strach z odmítnutí okolních kvůli přítomnosti lupénka, rozpaky, stud nebo rozpaky při komunikaci (58%). Více než třetina pacientů uvedla, že s nástupem nebo progresí onemocnění byla vyloučena sociální aktivita a komunikace s lidmi, nebo bylo hledání partnerů a důvěrné vztahy kvůli nemoci omezené.

Silné svědění kůže nebo bolest mohou zasahovat do základních životních funkcí: péče o sebe, chůzi, spánek. Psoriatické plaky na otevřených místech rukou nebo nohou mohou zabránit pacientovi pracovat na určitých pracovních místech, cvičit některé sporty, pečovat o členy rodiny, domácí zvířata nebo doma. Psoriatické plakety na skalp často představují pro pacienty speciální psychologický problém a může vést k značnému stresu a dokonce i sociální fobie, jako bledé skvrny na pokožce hlavy mohou být zaměněny za lupy nebo jiné vést k přítomnosti vši.

Ještě větší psychologický problém je přítomnost erupcí psoriázy na kůži obličeje, laloků ucha. Léčba psoriázy může být drahé a věnovat pacientovi spoustu času a energie, zasahovat do práce, studovat, socializovat pacienta, zařízení osobního života.

Předpověď počasí

Prognóza života u psoriázy je podmíněně nepříznivá, onemocnění je chronické, pomalu postupující, včasná a adekvátní léčba pouze zlepšuje kvalitu života, ale nevylučuje samotnou chorobu.

Během období exacerbace se pozoruje postižení. Při absenci přiměřené lékařské péče může dojít k invaliditě.

Psoriatická nemoc: příznaky, příčiny a metody léčby

Psoriáza nebo šupinovitý lišejník je chronické multifaktorové systémové onemocnění, které se projevuje epidermálně dermálními papulárními vyrážkami. Vyskytuje se se stejnou frekvencí u mužů a žen a trvá roky s proměnlivými obdobími relapsů a remisí. Jedná se o jednu z nejčastějších, těžko léčitelných a často obtížně užívaných dermatóz. Účinné léčení psoriázy vyžaduje značné úsilí, ale v mnoha případech se ukázalo být neudržitelné.

Význam tohoto zdravotního a společenského problému souvisí s:

  • významná prevalence;
  • nepředvídatelnost, zvláštnost a nestabilita proudu;
  • výskyt prvních klinických příznaků hlavně v mladém věku;
  • zvýšení morbidity u mladých lidí za posledních 10-15 let;
  • zvýšení procentuálního zastoupení těžkých forem onemocnění spojené s vážnými psychickými poruchami a poruchami spánku;
  • zhoršení kvality života pacientů;
  • obtížnost léčby;
  • významný nárůst počtu pacientů se zdravotním postižením, a to jak v nemocenské, tak v souvislosti se zdravotním postižením, zejména u mladých mužů.

Podle různých údajů je onemocnění registrováno u 2-7% světové populace. Ve struktuře kožních onemocnění je psoriáza 3-5% a mezi pacienty v dermatologických nemocnicích až 25%. Tyto údaje jsou z některých důvodů neúplné: potíže s identifikací závažných forem, například psoriatická artritida, vzácná lékařská péče v lékařských zařízeních pacientů s mírnými formami apod.

Příčiny psoriázy a její patogeneze

Navzdory výhodám lokálních projevů kůže ve většině forem onemocnění, vzhledem k jeho příčinám a povaze poruch v těle je onemocnění systémové povahy. Během onemocnění se účastní klouby, cévy, ledviny a játra. Existuje také vysoké riziko diabetu, obezity a hypertenze u lidí s psoriázou, zejména u žen.

V 20-30% pacientů následně vyvinout syndrom metabolických poruch s vysokým obsahem triglyceridů v krvi, obezita, zejména v břiše, psoriatické artritidy. Také nedávno identifikovali několik biologické markery označující přímou souvislost psoriázy s Crohnovou nemocí, revmatoidní artritida, kardiovaskulárních chorob, angíny a zvýšenou úmrtnost na infarkt myokardu. Z těchto a jiných důvodů zvyšuje počet výzkumníků systematickou definici dermatózy jako "psoriatické nemoci" a nikoli pouze "psoriázy".

Je psoriáza zděděna?

Navzdory existenci velkého počtu dosud provedených hypotéz a studií zůstává obtížné odpovědět na otázku, zda je psoriáza zděděna. Přesto je obecně uznáno, že onemocnění je geneticky determinováno. Při absenci onemocnění u obou rodičů se vyskytuje pouze u 4,7% dětí. Když je jeden rodič nemocný, riziko onemocnění dítěte se zvyšuje na 15-17%, oba rodiče - až 41%.

Nástup psoriatického onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, ale ve většině případů je vrchol pozorován ve věku 16-25 let (psoriáza typu I) a 50-60 let (psoriáza typu II). U psoriázy typu I je častěji zjištěn dědičný charakter onemocnění, kloubní léze a výskyt erupcí plaku. U typu II má onemocnění příznivější průběh.

Mechanismus vývoje (patogeneze)

Hlavní článek v patogenezi (vývoj mechanismu) onemocnění, což vede ke vzniku vyrážky na kůži, je zvýšit (buněčné dělení) aktivity mitotického a rychlejší proliferaci (proliferace) epidermálních buněk. Výsledkem je, že buňky epidermis, které nemají čas se stát rohovkou, jsou vytlačovány buňkami podkladových vrstev kůže. Tento jev je doprovázen nadměrnou desquamation a nazývá se hyperkeratosis.

Je psoriáza nákazlivá?

Je možná volná komunikace a kontakt s pacienty, to znamená, že můžu být infikován? Všechny provedené studie související s touto nemocí vyvracejí tento předpoklad. Toto onemocnění není přenášeno jiným lidem ani kvůli vzdušným kapkám nebo přímým kontaktem.

Implementace genetické predispozice k nemoci (v souladu s genetickou teorií psoriázy) je možná v případě poruchy v regulačních mechanismech následujících systémů:

  1. Psychoneurologické. Duševní nestabilita přispívá k poruchám funkce autonomního nervového systému. Ta je jedním z reflexních vazeb při realizaci určitých emocionálních faktorů ovlivňujících receptory alfa a beta na vaskulárním systému pokožky a tím i jejího celkového stavu.
    Mentální trauma hraje významnou roli v mechanismu vývoje onemocnění, stejně jako ve frekvenci a trvání relapsů. Zároveň samotná dermatóza způsobuje poruchy ve funkčním stavu psychiky.
  2. Endokrinní. Psoriázu je projevem porušení adaptačních mechanismů, hlavní úlohu, kterou hrají žláz s vnitřní sekrecí (hypothalamus, hypofýzy, nadledvinek), regulace, která se provádí nejen humorální (přes krvi), ale i za účasti nervového systému. / Aby bylo možné přizpůsobit tělo hypotalamus-hypofýza-nadledviny systému je prvním zapnutí (v reakci na změny v životním prostředí, a extrémní stresových faktorů) zvýšením nebo snížením uvolňování hormonů, což způsobuje změny buněčný metabolismus.
  3. Imunní. Mechanismus realizace genetické predispozice na psoriázu zahrnující imunitní systém nastává prostřednictvím genů, které kontrolují buněčnou imunitní odpověď a imunitní interakci buněk mezi sebou (systém HLA). Imunitní systém při psoriáze se také mění buď geneticky nebo pod vlivem vnitřních nebo vnějších faktorů, což je potvrzeno narušením všech vazeb kožní imunitní regulace.
    Geneticky podmíněné poruchy buněčného metabolismu vede k urychlení růstu a proliferaci nezralých buněk epidermis, což vede k uvolňování biologicky aktivních látek (BAS) lymfocyty, nezralé kožních buněk, keratinocytů a aktivovaných makrofágů. Ty jsou mediátory zánětu a imunitní odpovědi.
    Tyto látky zahrnují proteázy, informace protein molekuly zvané cytokiny (nádorový nekrotický faktor, interleukiny, interferony, různé podtypy lymfocytů), polyaminy (uhlovodíkový zbytek). Mediátory naopak stimulují růst defektních buněk epidermis, změny stěn malých cév a výskyt zánětu. Celý proces je doprovázen akumulací jednobuněčných a mnohobuněčných leukocytů v epidermis a papilární vrstvě dermis.

Předispoziční a provokující faktory

Klíčová patologická manifestace psoriázy je nadměrný růst vadných epidermálních buněk. Proto je hlavním faktorem objasnění mechanismu vývoje onemocnění a rozhodování o tom, jak léčit psoriázu, stanovení spouštěcích faktorů. Hlavní jsou:

  1. Psychologický - vliv krátkodobého silného stresu, jakož i nevyjádřený, ale časově náročné a opakující se negativní psychologické účinky, morální nespokojenost, poruchy spánku, deprese.
  2. Poruchy vývoje v těle, dysfunkce trávicích orgánů, zejména jater a exokrinní funkce pankreatu.
  3. Onemocnění nebo dysfunkce endokrinních žláz (hypotalamus, štítná žláza, paratyreoidní a thymusové žlázy, endokrinní pankreas).
  4. Poruchy imunitního systému (alergické reakce a imunitní onemocnění).
  5. Přítomnost v těle chronické ložisek infekce (angíny, rhinosinusitidy, zánět středního ucha a kol.). Patogenní a podmíněně patogenní mikroorganismy, zejména Staphylococcus aureus, streptokoky a kvasinek, jako houby, jejich toxiny, kožní buňky poškozené těmito mikroorganismy jsou silnými antigeny schopné vyprovokovat imunitní systém k agresi proti nim, upravena a zdravé buňky.
  6. Mechanická a chemická kožní léze, dlouhodobé užívání antibiotik nebo kortikosteroidů o nemocem giperinsolyatsiya, kouření a zneužívání alkoholu, akutní infekční onemocnění (virové respirační infekce, chřipka, angína, atd.).

Symptomy a typy psoriázy

Konvenční klinická klasifikace psoriatických onemocnění neexistuje, ale tradičně jsou identifikovány nejběžnější klinické formy. V některých případech jsou navzájem tak odlišné, že jsou považovány za samostatné nemoci.

Existují tři fáze vývoje onemocnění:

  1. Průběh procesu, při kterém se v nových oblastech objevují vyrážky až o 1 až 2 mm. Později se přeměňují na typické psoriatické plaky.
  2. Stacionárním stupněm je nepřítomnost vzhledu "čerstvých" prvků, zachování velikosti a vzhledu stávajících plaků zcela pokrytých exfoliační epidermis.
  3. Regresní fáze je redukce a zploštění plaků, pokles stupně odlupování a zmizení prvků, jejichž resorpce začíná ve středu. Po jejich úplném zmizení obvykle zůstávají ložiska depigmentace.

Vulgární psoriáza (časté, časté)

Projevuje monomorfní (homogenní) erupce ve formě plaků nebo papulí - uzlíky načervenalé nebo růžové barvy, tyčící se nad povrchem kůže. Papuly jsou jasně vymezeny ze zdravých oblastí a pokryty šupinami stříbřitě bílé barvy. Jejich průměr v průměru může být od 1-3 mm do 20 mm a více. Jsou charakterizovány třemi jevy, které vznikají po škrábání na jejich povrchu:

  • příznak „stearin spot“ - posílení odlupování po lehké poskablivanii, což papuly povrch získává podobnost k poklesu drcený stearin; toto je vysvětleno parakeratóza (ztluštění epitelu), hyperkeratóza (zesílení stratům corneum, tj Stratum vločky..), hromadění tuků a podobné komponenty ve vnějších vrstvách epidermis;
  • symptom "konečného filmu" - pod odstraněnými šupinami se objevuje slizniční epidermální vrstva ve formě tenkého, sametového, lesklého, vlhkého povrchu;
  • příznak „krev rosa“ nebo jev Auspittsa-Polotebnova - ne na shlukování mezi kapku krve ve formě rosy, které působí na lesklém povrchu po jeho poskablivanii plic; je to kvůli traumatu plnokrevných dermálních papil.

Oblíbenými místy pro lokalizaci vyrážky jsou skalp, symetrické uspořádání na extenzních plochách v oblasti velkých kloubů - kolena, kolena. Lokalizace plakátů může být na těchto místech omezena po dlouhou dobu. Proto se nazývají "watchdog" nebo "duty". Zřídka postižené nehty, kůže v oblasti dalších kloubů, pohlavních orgánů, obličeje, chodidel a dlaní, velké záhyby.

Dalším charakteristickým příznakem je výskyt psoriatických vyrážek v místech mechanického nebo chemického poškození kůže (fenomén Kebnera). Taková zranění může být česání, řezání, chemické dráždění kyselinami nebo zásadami.

V závislosti na umístění prvků a klinickém průběhu je vulgární psoriáza rozdělena do několika odrůd:

  • Seborrheic.
  • Palmar-plantář.
  • Ve tvaru slzy.
  • Intertriginous.
  • Psoriáza nehtů.

Seborrheická psoriáza. To se vyskytuje v oblastech kůže s velkým počtem mazových žláz - na čele, vlasové pokožky, v BTE oblasti, v oblastech obličeje vrásek (nasolabiálních a nososchechnyh) mezi lopatkami a horní částí předního povrchu hrudníku. Pokud se na obličeji, zádech a hrudníku vyrážku má charakter červené pupínky, které jsou pokryty šupinaté velkých desek stříbřitě bílé barvy, za boltce to vypadá jako vyrážka s seboroická dermatitida komplikován infekcí spojeny.

Povrch seboroických bodů a papulí za uší je jasnější a oteklé než v jiných oblastech. Je pokrytá váčkem žluto-bílé nebo šedavě bílé barvy a srstí-purulentní kůry (díky vlhkosti), která se pohodlně přizpůsobí pokožce. Téměř vždy, vyrážky jsou doprovázeny závažným svěděním.

Takové variace seborrhea za ušima a jiné části těla, která je následně pláč a povrch, na odstranění krusty, váhy krvácení, někteří autoři izolován v samostatné podobě - ​​psoriáza, exsudativní ( „exsudát“ - výpotek). Přes značné podobnosti s seboroická dermatitida, který je základem těchto chorob jsou různé příčiny a mechanismy vývoje a proto je nutné, a jiný přístup na jejich zpracování.

Palmar-plantární psoriáza dochází poměrně často. Diagnóza onemocnění není obtížná, pokud je vyrážka v dlaních a chodidlech součástí běžné formy psoriázy. Ale v posledních letech u některých pacientů, zejména u žen v pre- a ženy v menopauze, tam je první lokalizace psoriatická vyrážka v izolaci (pouze v těchto oblastech), připomínající získané keratoderma dermatitida nebo jiné etiologie. V plantární oblasti jsou vyrážky charakteristické pro psoriázu často kombinovány s houbami, což vyžaduje pečlivou diagnózu a kombinovanou léčbu.

Palmar-plantární forma nemoci

V praktické dermatologii existují tři formy palmar-plantární psoriázy:

  1. Papulovitě labilní, Charakteristické pro husté vyrážky s čirými hranicemi v průměru od 2-5 do 25 mm, téměř ne nad povrchem kůže. Mají načervenalou barvu a jsou na rozdíl od jiných lokalizací pokryty stříbrně bílými šupinami, které jsou obtížně odděleny.
    Charakteristická psoriatická triada příznaků je často obtížně identifikovatelná kvůli zvláštnostem struktury kůže v těchto oblastech. Erupce jsou často lokalizovány na okrajových oblastech dlaní a nohou. Na těchto místech je velmi snadné diagnostikovat triadu a vzít materiál pro mikroskopické vyšetření.
    Výpotek doprovází výrazná keratóza a edém, který postupně vede k tvorbě hlubokých trhlin, bolesti, snížené pracovní schopnosti a kvality života. Kromě toho jsou tyto praskliny dobrými podmínkami pro proniknutí infekce a výskytem často eskalujících erysipela.
  2. Horny nebo "psoriatické kuřata", při kterých převládají zaoblené husté ohniská zesílení zralé pokožky nažloutlé barvy, je obtížné vločit se. Zkusnění kůže v těchto oblastech je nevýznamné. V průměru mohou být ohniska od několika milimetrů do 2-3 cm. Jsou to podobné mozkovce nebo léze nohou a dlaní se sekundární syfilisou. Velké psoriatické papule se někdy spojují, pokrývají celý povrch dlaní a nohou, připomínající houby a jiné formy keratodermy.
  3. Vezikulární-pustulární Je relativně vzácnou formou onemocnění. To se může projevit jako sporadické vesikuly s serózní-hnisavých obsahu na pozadí erytém (zarudnutí), s difúzním hranic, a namáhaných puchýřky (hnisavé bubliny) v průměru 2 mm, které na typických psoriatických papuly a plaky. Obvykle jsou tyto pustuly jsou uspořádány symetricky k vyvýšením na dlaních a chodidlech, stejně jako v peri válec vzácně - na dosah ruky. Někdy jsou náchylné k fúzi a vytvářejí velké oblasti hnisavých oblastí ("purulentní jezera").

Psoriáza u slz mnoho odborníků se odvolává na závažné formy. Je pozorován u 2% pacientů s tímto onemocněním. Drop-forma forma je častější u dospělých do 30 let a dětí. V druhém případě je to nejčastější forma psoriatických onemocnění. Klinické rysy kapkovité psoriázy je náhlé objevení vyrážky po streptokokových infekcí horních cest dýchacích (80%), např., Akutní faryngitida, angína, angíny.

Oranžově růžové peelingové papuly o průměru 1-10 mm mají formu kapek a často jsou doprovázeny mírným světlem. Lokalizace papulí - kloubní, humerální a femorální části končetin, méně často - pokožka hlavy a uši. Velmi zřídka se mohou objevovat prvky v oblasti dlaně a podešve, neboť porážka nehtových desek často chybí.

Za 1 měsíc se mohou objevit nové položky, které zůstanou beze změny po dobu 2 měsíců. Někdy tvoří malé abscesy. Regrese prvků nastává při vytváření oblastí se zvýšenou pigmentací nebo depigmentací bez vzniku jizev. V 68% případů onemocnění získává chronický průběh s exacerbací v zimě a remisi - v létě.

Intertriginózní psoriáza je častější u lidí s obezitou, s kardiovaskulární chorobou nebo s diabetem. Velké rozměry, akutně bolestivá psoriatická vyrážka ve formě plaket s jasnými hranicemi je lokalizován ve velkém záhybech kůže - mezi hýžděmi, pod prsní žlázy v záhybech kůže na břiše, axilární a ingvinální oblastí. Povrch kůže v těchto místech se mokrý, dostane nepříjemný zápach, může tvořit praskliny. Tak jsou vytvořeny všechny příznivé podmínky pro přístup a reprodukci patogenních mikroorganismů.

Psoriáza nehtů (psoriatická onychie) se vyskytuje u 25% pacientů s psoriázou. Nemoci nehtové ploténky může být izolován (obvykle na rukou), ale jsou obvykle v kombinaci s jinými formami a odrůd onemocnění. Jejich změny psoriázy jsou téměř k nerozeznání od jiných kožních onemocnění s poškozením nehty - příznaky „olejové skvrny“ bubínku a „písek vlny“, bezbolestný částečné uvolnění desky a deformace typu „ptačí dráp“ (onychogryfóza), subunguální krvácení, kompletní odmítnutí nehtové ploténky (onihomadez), které často doprovází těžkou psoriázou.

Závažné formy onemocnění

Patří sem:

  • psoriatická erytrodermie;
  • pustulární psoriáza;
  • artropatická forma psoriázy.

Psoriatická erytrodermie

U pacientů s psoriatickou onemocnění je 2-3%, a z celkového počtu erytrodermie jakéhokoliv původu - od 38 do 50%. Psoriatická erytrodermie se rozvíjí v důsledku progresivního průběhu vulgární nebo exsudativní forem, a také vlivem provokujících faktorů - neuropsychiatrické (asi 30%), nedostatečné léčbě psoriázy nebo předčasné jeho ukončení (asi 20%), alkohol (17%), akutní infekční onemocnění (10%).

Během několika týdnů dochází k postupnému šíření typických plaků se všemi charakteristickými příznaky "triády" a fúzí lézí. Pod vlivem alergického agens může být vývoj nemoci rychlý - během několika hodin.

Kůže se stává pevnou náplastí na opuštěném, jasně červeném pozadí s hnědým odstínem. Na celém postiženém povrchu dochází k výraznému odlupování, které je doprovázeno výrazným svěděním. Mohou se objevit praskliny a vyrážky na sliznicích.

Tyto symptomy jsou doprovázeny příznaky obecné intoxikace těla - zhoršení stavu, vysoká horečka, zimnice, nedostatek chuti k jídlu, bolest ve svalech a kloubech, zvýšení periferních lymfatických uzlin. Postupně se symptomy charakteristické pro psoriázu stávají méně výraznými nebo zcela ztracenými.

Pustulární psoriáza

Je vzácná a představuje formu, která je pro život pacienta nebezpečná. Existuje asi 7 variant, z nichž hlavní jsou:

  1. Generalizovaná psoriáza

Onemocnění začíná náhlým vývojem ohnivého červeného erytému, který pokrývá velké plochy kůže a v mnoha směrech se podobá erytrodermii. Kůže je velmi bolestivá, a to i s mírným dotykem. Na tomto pozadí jsou seskupené pustulární erupce, jejichž počet se rychle zvyšuje. Při spojení se vytvářejí velké hnisavé, velmi bolestivé oblasti, které se rozšířily na zdravou kůži.

Vznik nových prvků vyrážky je obvykle vlnitý a trvá 1 až 8 týdnů: po oslabení prvků v některých oblastech se objevují nové na sousedních. Při pádu hnisavých kůry je vystaven erodovaný šťavnatý povrch, na kterém dochází k rychlé epitelizaci.

Nejčastější lokalizací léze jsou ohybové plochy v oblasti velkých kloubů, velké přehyby kůže, oblasti orgánů močového měchýře a konečníku. Pustuly se někdy objevují na hlavě, na tváři, na jazyku, což vede k potížím s jídlem. Ve velmi vzácných případech, po 2-3 měsících, je plešatost možná.

Změny ve všeobecném stavu se projevují vysokou teplotou (až 38-40 ° C), nevolností, citlivostí svalů a kloubů, bolestmi hlavy, zvýšenými periferními lymfatickými uzlinami, bolestmi v lézích. Jak pustulární vyrážka zmizí, teplota klesá, celkový stav se zlepšuje. Erytém a obvyklé symptomy psoriázy po ukončení akutní periody trvají dlouho.

  1. Omezená nebo palmoplantární pustulární psoriáza Barbery

Na rozdíl od výše popsané palmar-plantární psoriázy jsou vyrážky většinou pustulární (s purulentním obsahem) charakter.

Arthropatická forma

Skládá se ze zánětu distálních kloubů, většinou malých. Může mít různou závažnost, ovlivňuje jeden nebo více asymetricky umístěných kloubů, předchází nebo doprovází kožní projevy. Artritida se může objevit i při malých bolestech, zejména v počáteční fázi. V budoucnu se často objevuje zobecnění procesu s výskytem otoků v kloubech, které jsou spojeny s vážnou bolestivostí, omezením pohybů, tvorbou kloubní ankylózy (nehybnosti) a dislokací. Tato forma nejčastěji vede k postižení.

Terapie psoriázy (obecné zásady)

V posledních letech skupina odborníků z 19 evropských zemí navrhla tři hlavní principy, na kterých by měla být účinná léčba psoriázy:

  1. Přísné dodržování algoritmů komplexní terapeutické léčby.
  2. Průběžné sledování reakce onemocnění na přidělených finančních prostředcích ze strany dermatologa.
  3. Včasná modifikace léčby v případě její neúčinnosti.

Volba léků a způsobů léčby je přímo závislá na stupni závažnosti projevů onemocnění - při lehkém a středně těžkém toku je možné omezit prostředky místního působení, v těžkých formách je nutná systémová terapie.

Přibližné schémata lokální léčby

Jsou vybrány v závislosti na stupni procesu:

1. Progresivní fáze:

  • krém Unna, který je součástí olivového oleje, lanolinu a destilované vody;
  • salicylová masť 1-2%;
  • krémy nebo masti obsahující kortikosteroidy - Fluorocort, Flucinar, Lorinden, Elokom, Okoid, Laticort, Advantan;
  • Beclomethasone, který má antialergické, protizánětlivé a protiedémové účinky, v kombinaci s kalcipotriolem (analog vitamin D3"Zrychlení dozrávání keratinocytů a inhibování jejich růstu;
  • moderní, vysoce účinná, patogeneticky uzemněná masť z psoriázy "Daivobet", doporučená pro různé klinické formy. Jedná se o kombinaci glukokortikoidu betamethasonu s kalcipotriolem;
  • lék „Skin - Cap“ (pyrithion zinečnatý, pyrithion tsinokap) ve formě krému, masti, spreje nebo emulze, mající protizánětlivé, antibakteriální a antifungální aktivitu;
  • intravenózně předepsané detoxikační a antialergické léky.

2. Stacionární stupeň:

  • salicylová masť 3-5%;
  • sírný deht - 5-10%;
  • naftalenová kyselina - 10 až 20%;
  • kalcipotriol, "Daivobet", "Maska pro pokožku";
  • PUVA terapie a další typy fototerapie v zimním a jarním období.

3. Fáze odvolání - stejné prostředky jako v předchozí fázi.

vstřikování triamcinolon (glukokortikoid), je dále použita v psoriázou nehtů na nehty válečky uvnitř přiřazených systémovou retinoid acitretinu regulaci zrání a keratinizace epiteliálních buněk, bodové PUVA terapie.

V těžkých forem vedle vnější dehtu a kortikosteroidy jsou přidány syntetické retinoidy, cyklosporin a metotrexát, cytotoxická činidla, která mají silný imunosupresivní (imunosupresi) aktivity, intravenózně - detoxikační, protizánětlivý, antipyretický, kardiovaskulární a další prostředky pro intenzivní terapii.

Je třeba si uvědomit, že každá forma psoriázy v každé fázi vyžaduje specifický individuální výběr léků místních a obecných účinků pod dohledem zkušeného dermatologa.